«Пенсионеры не в приоритете». Почему лекарства станет сложнее достать

С 1 июля 2025 года в ходе госзакупок будет применяться правило «второй лишний»: импортные препараты исключат из конкурса, если поступит хотя бы одна заявка от российского поставщика. Бывший депутат Госдумы Олег Шеин рассказывает RTVI о том, к чему это приведет, а также о ситуации в российской фармацевтике в целом.

Изначально ограничения на импорт предполагалось распространить на все — от марлевых повязок до томографов. Но пока в правительстве ограничились перечнем из двухсот стратегически важных лекарств. В него входят препараты против заболеваний сердечно-сосудистой системы, онкологических заболеваний, гепатита В и С, рассеянного склероза и других болезней, а также антибиотики, противоопухолевые и противовоспалительные лекарства, препараты для анестезии. Кроме того — препараты, применяемые для лечения больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше и другими редкими заболеваниями.

Понятно, что чуть позже в этот список войдут и остальные лекарства. Как же все это началось и что будет дальше?

Успехи импортозамещения

В далеком 2012 году правительство приняло программу «Фарма-2020», щедро выделив на нее сто миллиардов рублей. Задачей ставилось доведение доли отечественной фармацевтики на рынке до 50%, а в перечне жизненноважных лекарств — до 90%.

Цель эта в основном была достигнута. Сегодня на долю национального производства приходится 45% лекарственных препаратов и 55% дженериков, а по жизненноважным лекарствам и вовсе 95-97%. Последнее, впрочем, достигнуто путем политического решения прекратить закупать импорт.

Развитию собственного производства помогли иностранцы. Свыше ста зарубежных фирм приняли решение производить лекарства на территории Российской Федерации. Сейчас они ушли, но задел остался. Однако значительная часть «национального производства» по-прежнему производится из импортных фармсубстанций, на которые приходится 70% рынка.

Разумеется, зарубежный бизнес извлекал прибыль, но точно такую же цель ставит и отечественный капитал. Российский фармацевтический рынок сейчас — это 2,6 трлн рублей в год. Из этого объема 0,8 трлн тратит государство, остальное приходится на расходы населения.

Теперь рынок быстро монополизируется. Только в 2021-2023 годах число фирм, поставляющих лекарства в госбольницы, сократилось на 20%.

Второй лишний

С целью развития отечественного фармпроизводства несколько лет назад было принято решение отказаться от закупки жизненноважных препаратов, если в России, Беларуси или Казахстане есть хотя бы две фирмы, готовые предложить свою продукцию государству. Такая система получила название «третий лишний».

В условиях рыночной экономики это означает как минимум рост цен. А если учесть, что контракт может быть заключен на несколько лет, то и монополизацию рынка. Соответственно, если на завод единственного производителя, например, упадет дрон (что нынче не редкость), или на линии случится пожар, то найти другого поставщика окажется проблематично.

Ассоциация фармпроизводителей обратила внимание на еще один аргумент. Нет никаких четких правил, что считать отечественным производством, а что нет. Представитель ассоциации Александр Мартыненко привел пример, когда производитель использует китайскую фармсубстанцию, проводит ее доочистку, измельчение и перекристаллизацию и выигрывает аукционы у тех, кто пытается выстраивать в России технологическое производство.

Наконец, пациенты лишаются выбора. В случае если препарат единственного производителя их организм не воспримет и будет отторгать, другого варианта просто не окажется.

Скальпелем по расходам

В прошлом году государство решительно сократило закупки лекарств для нужд гражданских больниц. Военные поставки не публикуются и поэтому для анализа недоступны. Но DSM Group, на протяжении многих лет анализирующая сведения о госконтрактах в сфере здравоохранения, подвела итоги года следующим образом: в денежном выражении госпитальные закупки сократились на 31%. За счет перехода на более дешевые аналоги в натуральном выражении, то есть по числу препаратов в единицах, госпитальные закупки уменьшились на 17%, объем закупок для федеральных льготников на 9%, для региональных льготников на 12%. В целом госзакупки лекарств за прошлый год снижены на 10%.

Продолжение следует. В этом году федеральный проект «Борьба с онкозаболеваниями» сокращен по финансированию со 160 до 147 млрд рублей. Государство отказалось от ранее объявленного роста затрат на программу борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями. На треть сокращено финансирование антиретровирусных препаратов для больных СПИД, что вызвало многомесячные очереди в получении терапии и шквал обращений в федеральный Минздрав.

Впрочем, основные расходы на здравоохранение переброшены на региональные бюджеты. Поэтому и затраты на лечение больного, включая лекарственное обеспечение, серьезно отличаются. Даже в развитом Татарстане бюджетные траты на покупку лекарственных препаратов на одного человека в 2,5 раза ниже, чем в Петербурге.

Меньше и дороже

Но, может быть, человек и его близкие могут просто купить лекарства в частной аптечной сети? Но в 2022 году ассортимент лекарств в аптеках сократился на 10%. В 2023 году — еще на столько же.

Разумеется, сокращение предложения сопровождается ростом цен. По оценкам участников конференции аптекарей «Зеленый крест», только в прошлом году средний ценник вырос на 22%. Инфляция, напомним, по официальным данным уложилась в 7.5%, то есть цены на лекарства поднимались втрое быстрее остальных. В этом году положение лучше не стало. Продажи в госаптеках выросли на 20% в денежном выражении, но в натуральном остались на том же уровне.

Причины во многом связаны как раз с разрушением импорта. Часть иностранных компаний ушла из России в знак солидарности с Украиной. Часть — ввиду разрушения финансовых коммуникаций, поскольку работа через посредников предполагает резкое удорожание товара, а пожилые россияне и инвалиды, основные потребители лекарств, сильно просели по доходам за два года. Наконец, отказ правительства России от госзакупок делает малорентабельным мелкооптовые поставки в частную аптечную сеть.

Про аналоги

Но давайте рассмотрим, в чем вообще заключается проблема заменить для потребителя импортные лекарства на российские аналоги?

Для ответа на этот вопрос нам будет полезно разобраться со словом «дженерик». Оно обозначает лекарственный препарат, который имеет то же количество активного вещества, что и в оригинальном лекарстве. Право производить дженерик возникает спустя двадцать лет после того, как запатентовано основное средство.

Иначе говоря, это работа вдогонку. Без особых инноваций. В ней есть свои преимущества: можно лучше оценить побочные эффекты, но есть и недостатки. И дело даже не столько в запаздывающем копировании передовых препаратов. Главное заключается в том, что при производстве лекарств используются не только активные вещества, но и вспомогательные. Они нужны, чтобы придать таблетке/мази/капсуле форму, обеспечить ее вкус, цвет, растворимость или пролонгированное действие. И вот как раз такие вспомогательные вещества подчас заметно отличаются от оригинала. В сочетании с основным лекарством они могут вызывать другую реакцию организма.

По оценкам специалистов, через пять лет дженерики сравняются по продажам с лекарствами, а затем займут и до 2/3 рынка.

При производстве сложных препаратов, для которого используются биотехнологии (например, при лечении рака иммунотерапией) дела обстоят хуже. Здесь применяются живые клетки, многоструктурные белки. Создать точную копию такого препарата, называемого биосимиляром, в этом случае практически невозможно.

Собственно, поэтому переключение с одного лекарства на аналог может вызвать проблемы. Лига защита пациентов провела опрос на платформе Врачи.ру, давший более чем впечатляющий результат.

На вопрос о возникновении осложнений и нежелательных явлений при смене терапии положительно ответили 61% врачей. И еще 20% не смогли ответить на этот вопрос, что тоже показательно: они либо не сумели отследить последствий, либо не следили за ними сами. Вполне возможно, врачи считали, что в этом нет смысла, поскольку они не способны повлиять на ситуацию. При этом об осложнениях на замещающие препараты сообщали в Росздравнадзор только 10% врачей. 85% либо вообще не фиксировали осложнений (при их наличии), либо не направляли их в Росздравнадзор. «И это ставит под вопрос эффективность системы фармаконадзора, которая видит только 10% проблемы», — сообщается на сайте Лиги защиты прав пациентов.

Побочные эффекты — это рвота, головокружение, головная боль, несварение желудка, кожная сыпь и далее по списку. В том числе и у детей.

Несколько лет назад 160 российских онкологов направили коллективное письмо Михаилу Мишустину, требуя сохранить госзакупки импортных лекарств.

«Эти препараты старые, им много лет, нам бы хотелось, чтобы они отвечали самому высокому международному стандарту, так как они используются во многих протоколах лечения детей», — поясняло руководство Национального медицинского исследовательского центра детской гематологии, онкологии и иммунологии (НМИЦ) им. Дмитрия Рогачева. — «Нас не устраивают препараты, которые производит российская фармацевтика, причем речь идет об абсолютно базовых препаратах. Это нивелирует результаты в лечении лейкоза».

Разумеется, хватает дженериков и аналогов, которые вполне могут заместить собой оригинальные лекарства при заметной разнице в цене. Вопрос в другом: люди разные, реакция организма отличается и сокращение диапазона лекарств некоторыми людьми воспринимается болезненно. В прямом смысле этого слова.

Ручное управление

Нам, конечно, могут рассказать, что у всякого процесса есть свои шероховатости, и власти смогут устранить разные нелады в режиме ручного управления. Но по характеру своей работы я сталкивался с «ручным управлением» в здравоохранении и приведу пример, как это выглядит на практике.

В 2020 году в Астрахани со сменой губернатора появился новый министр здравоохранения. Очень скоро льготники перестали получать лекарства, поскольку министр развалил прежние контракты и начал заключать новые, под доверенные фирмы.

Одной из пострадавших групп оказались дети-диабетики, которым прекратили выдавать инсулин и тест-полоски. Но не только они — люди с сердечно-сосудистыми заболеваниями, психическими болезнями, болезнью Паркинсона и так далее. Один онкобольной ребенок, Матвей Киселев, умер, так и не дождавшись дорогостоящего препарата.

Я обратился к знакомой в руководстве министерства здравоохранения России. Она дала мне телефон зама, который и курировал истории с лекарствами.

«Все в порядке, Олег Васильевич, — сообщил он мне через день. — Да, были сбои, но мы все поправили, и скоро лекарства поступят».

«Ну-ну», — подумал я и предложил через неделю созвониться.

Когда через неделю я уведомил его, что лекарств как не было, так и нет, замминистра попросил меня скинуть конкретные списки семей с проблемами. Я написал в родительские чаты и сбросил ему первые четыреста фамилий. Далее на протяжении трех недель система выглядела так: депутат Госдумы в моем лице через мессенджер направлял реестры диабетиков, онкобольных и сердечников замминистру здравоохранения России, тот, — опять же, через мессенджер, — направлял их в Росздравнадзор, а там уже распекали начальство в Астрахани, отвечавшее мне искренней ненавистью и вынужденное закупать лекарства.

В общем, закончились те времена, когда 15 лет назад граждане публичным голосованием в интернете избирали Общественные Советы при Минздраве, а власти имели четкую коммуникацию с представителями населения. Нет ни митингов ни пикетов. И из пабликов в соцсетях остались только ВК и ОК. Поэтому если у вас лично нет телефона большого начальника, то забудьте про ручное управление. Он и знать не будет про ваши проблемы и проблемы подобных вам людей.

Государству нужны сегодня здоровые мужчины, готовые держать в руках оружие, и здоровые женщины, способные к деторождению.

---

Мнение автора может не совпадать с мнением редакции