Галоперидол с двух лет. Психиатры и родители бьют тревогу из-за проекта рекомендаций по лечению аутизма

Российское общество психиатров (РОП) разработало проект новых клинических рекомендаций для пациентов с расстройством аутистического спектра (РАС). Многие психиатры, а также родительское сообщество обеспокоены — основное внимание в нем отведено медикаментозной терапии, а не педагогике. RTVI разбирался, что не так с новыми рекомендациями и как их принятие может сказаться на пациентах.

В феврале 2024 года Министерство здравоохранения России опубликовало проект пересмотра клинических рекомендаций по расстройству аутистического спектра. Обсуждение проекта завершается 29 марта, после этого рекомендации и отзывы на них будут переданы в Минздрав на рассмотрение. Решение о пересмотре клинических рекомендаций ведомство должно принять к лету 2024 года. Врачи и родители пациентов с аутизмом обеспокоены тем, что новые клинические рекомендации не только не помогут, но и навредят людям с аутизмом в России.

Что предлагает проект клинических рекомендаций РОП

В проекте клинических рекомендаций отмечается, что убедительных доказательств эффективности медикаментозной терапии симптомов расстройства аутистического спектра не существует, а фармакотерапия показана в тех случаях, когда РАС сопровождают такие симптомы, как агрессивность, раздражительность, тревожность, самоповреждающее поведение и другие. Тем не менее в главе «лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапию» в основном фигурируют сильнодействующие лекарства.

Так, при агрессивном и самоповреждающем поведении клинические рекомендации предлагают использовать рисперидон (с двух до пяти лет), арипипразол (с шести лет), галоперидол (с двух лет), луразидон (с шести до 17 лет), оланзапин (с шести лет), палиперидон (с 12 до 21 года). Авторы проекта не приводят информацию о побочных эффектах галоперидола, в отличие от остальных препаратов. В тексте проекта рекомендаций говорится, что в случаях применения галоперидола «при терапевтических дозах <…> побочных эффектов не наблюдалось».

Новый проект клинических рекомендаций также предполагает назначение антидепрессантов для снижение выраженности некоторых сопутствующих симптомов РАС, например обсессивно-компульсивного синдрома и тревожности. Среди рекомендованных препаратов авторы называют флуоксетин и кломипрамин.

Авторы клинических рекомендаций считают, что психотерапия «не нашла широкого распространения при лечении РАС», а доказательства эффективности когнитивно-поведенческой терапии при РАС «ограничены». При описании лечебной педагогики, которая является основой абилитации пациентов с РАС, авторы рекомендаций указывают, что «осуществление абилитации — прерогатива органов образования и социальной защиты».

Более того, при описании методов лечебной педагогики, например ABA (прикладной поведенческий анализ), авторы указывают, что такая терапия «может быть полезна, а в ряде случаев не просто бесполезна, но и вредна». В каких именно случаях прикладной поведенческий анализ может вредить пациентам с РАС в клинических рекомендациях не указано. RTVI направил запрос в Российское общество психиатров, но на момент публикации материала ответа не получил.

Что не так с проектом РОП

На сегодняшний день в мире не существует лекарств с доказанной эффективностью, которые бы влияли на ключевые симптомы расстройств аутистического спектра — нарушения контакта и коммуникации и стереотипное поведение, подчеркивает в разговоре с RTVI детский психиатр Степан Краснощеков. В качестве основной терапии РАС во всем мире применяют педагогические методики, такие как ABA, PECS и другие. Медикаментозное лечение назначают только в тех случаях, когда нужна коррекция сопутствующих состояний, не поддающихся педагогической работе.

«Например, если у ребенка есть РАС и агрессия, то сначала эту агрессию мы пытаемся исправить педагогически, обучая ребенка выражать свои эмоции иначе, и только если это не удается, тогда применяем лекарства», — говорит Краснощеков.

Клинические рекомендации, которые предлагает Российское общество психиатров, не делает акцента на этих методиках, а уделяют первостепенное внимание именно фармакотерапии, хотя в тексте самих рекомендаций также говорится о том, что специфического лекарства от РАС не существует. В этом проекте клинических рекомендаций также не прописано, что медикаментозная терапия должна применяться во втором случае после педагогики.

Кроме того, в клинические рекомендации РОП включены препараты, обладающие большим количеством побочных эффектов, например, галоперидол, отмечает Краснощеков.

«Разумеется, мы хотим использовать препараты с большей доказанной безопасностью, но есть врачи, которые назначают «по старой памяти». И если раньше мы могли привести предыдущие клинические рекомендации как аргумент, то с новыми мы не сможем этого сделать, так как галоперидол там прописан среди всех других препаратов. С уточнением, что у него нет побочных эффектов. Мне кажется, утверждение «у галоперидола нет побочных эффектов» абсурдно даже для человека, максимально далекого от психиатрии», — говорит детский психиатр.

Среди побочных эффектов галоперидола — экстрапирамидные расстройства, такие как дискинезия (нарушение двигательной способности в желчном пузыре и желчных протоках), дистония (непроизвольные мышечные сокращения), паркинсонизм.

«Если вы представляете себе типичного пациента психиатрической больницы, который сидит в углу, не может двигаться, крутит глазами во все стороны и пускает слюни — он делает это не из-за своего состояния, это именно побочные эффекты от типичных нейролептиков, таких как галоперидол. Может развиться потенциально летальный злокачественный нейролептический синдром — интересно, что это утверждение содержится в той же работе, на которую ссылаются авторы рекомендаций, утверждая, что побочных эффектов нет», — подчеркивает Краснощеков.

Авторы клинических рекомендаций среди прочего отмечают, что «при аутизме могут быть любые уровни умственного развития, но примерно в трех четвертях случаев имеется отчетливая умственная отсталость». По словам Краснощекова, мировая статистика говорит о нарушениях интеллекта примерно в 38% случаев.

“Такое расхождение статистики происходит именно из-за того, что авторы клинических рекомендаций и их подчиненные ставят диагноз «умственная отсталость» тем, у кого ее нет. То есть они сами признаются в том, что, сравнивая с общемировой статистикой, 37% аутистов без нарушений интеллекта неправомерно получают диагноз «умственная отсталость», идут в коррекционную школу, которая им на самом деле не нужна, получают более низкий уровень образования и вместо аттестата получают справку, с которой крайне затруднительно хоть куда-то устроиться. И они бы смогли учиться по обычной программе, да только им даже не дали шанс на это, махнув рукой и сказав «да он олигофрен, не пытайтесь даже»», — говорит Краснощеков.

Особенную тревогу у психиатров и родительского сообщества вызывает то, что в проекте клинических рекомендаций РОП основное внимание уделяется медикаментозной терапии, а не абилитации пациентов с аутизмом. Более того, одну из самых распространенных педагогических методик — ABA, прикладной анализ поведения, — авторы рекомендаций называют потенциально вредной, но не приводят ссылки на исследования, подтверждающие такую позицию.

«Это метод обучения, позволяющий научить детей с РАС навыкам социального взаимодействия, контакта, коммуникации, поведения, внимания, усидчивости, пищевого разнообразия, режима дня и многому, многому другому. Этот метод является наиболее доказанным, то есть именно по нему у нас есть больше всего исследований, подтверждающих его эффективность. Позицию по поводу вреда они не подкрепляют ничем — как видите, ссылок на исследования в этом разделе нет. Это личное мнение авторов рекомендаций, которому нет места в официальных документах», — подчеркивает Краснощеков.

Почему появился проект новых клинических рекомендаций

В методологии к клиническим рекомендациям указано, что документ должен обновляться не реже, чем раз в три года, «а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации конкретных заболеваний, наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее утвержденным клиническим рекомендациям». Предыдущие рекомендации были приняты в 2020 году. Тогда Российское общество психиатров также представляло свой проект документа, но принята была другая версия, разработанная Ассоциацией психиатров и психологов за научно обоснованную практику.

По мнению Краснощекова, версии, предлагаемые РОП, вызывают большую обеспокоенность в родительском и врачебном сообществах из-за того, что авторы этих рекомендаций «учились в 1980-е годы», «когда ни о какой доказательной медицине никто и не слышал».

«Есть медицина, основанная на доказательствах, и медицина, основанная на авторитете. И, судя по той же пресловутой статистике, первый подход не только качественно улучшает медицинское образование и помощь людям, так ещё и значительно оптимизирует и экономит бюджетные средства. Если бы вместо траты денег на ноотропы и галоперидолы больницы обучили бы своих психологов АВА-терапии, у них бы и качество помощи выросло, и сдача осталась», — говорит Краснощеков.

Сейчас оценивать вероятность принятия клинических рекомендаций, предложенных РОП, сложно, считает врач. Решение принимает Минздрав в закрытом режиме. «Есть надежда, что поднявшийся общественный резонанс и огромное количество замечаний к этим рекомендациям позволит Минздраву обратить внимание на ошибки и развернуть проект на доработку или вовсе его отклонить», — говорит он.

Что будет, если проект РОП примут

Клинические рекомендации — документ, по которому все врачи в России обязаны проводить диагностику и лечение пациентов, подчеркивают в фонде помощь людям с РАС «Антон тут рядом». Действующую версию от Ассоциации психиатров и психологов за научно обоснованную практику в фонде называют отличным документом, который стал опорой для многих врачей и НКО.

«Важно не утратить его заключения и ценности: сейчас от анализа и выбора Минздрава зависит не только решение медицинских вопросов на пути абилитации ребенка, но и общий вектор развития сервисов помощи семьям. Мы двигались по пути поддержки и доказательных медицинских концепций, сейчас усилия родителей и врачей могут быть перечеркнуты. Важно, чтобы эксперты научного совета Минздрава прислушались к получателям помощи при рассмотрении рекомендаций от РОП», — подчеркнули в фонде в разговоре с RTVI.

Проект клинических рекомендаций от РОП вновь выводит на первый план риски побочных эффектов от устаревших медикаментов, популяризации «сомнительных методик и услуг на рынке социальной помощи», а также усложняет возможность выстраивать четкий маршрут помощи, считают в фонде.

«Врач-психиатр — важный человек в жизни семей с детьми и взрослыми с РАС. Часто именно психиатр принимает решения, от которых зависят дальнейшие возможности в жизни ребенка. Какие услуги ему будут оказаны? Важен ли тьютор? Какой образовательный маршрут окажется оптимальным — в школе или на дому? Какие препараты могут помочь с сопутствующими расстройствами? Если клинические рекомендации от РОП будут приняты, к сожалению, в части этих вопросов врачи не смогут оказать качественную помощь. И даже наоборот: клинические рекомендации от РОП могут стать причиной вредных и опасных решений в организации жизни ребенка или взрослого с аутизмом», — считают в фонде «Антон тут рядом».

В фонде подчеркивают, что обычно психиатр просто прописывает лекарства, но в случае с аутизмом специфических препаратов не существует, так что первая линия терапии заключается в педагогике и социальном воздействии.

«И выходит, что при работе с аутичными детьми и взрослыми врачу важно уметь выходить за рамки базовых медицинских знаний. Поэтому так важна чуткость и полнота картины клинических рекомендаций. В их системности заключается весь успех помощи человеку», — добавляют в фонде.

Степан Краснощеков настроен более оптимистично. По его мнению, если версию клинических рекомендаций РОП примут, глобальных изменений не будет — ни плохих, ни хороших. «В течение ближайших трех лет мы не увидим ни расширения штата психологов и поведенческих терапевтов, ни обучения новым педагогическим методикам, ни валидации новых тестов для оценки симптомов РАС и интеллектуального развития, ни изменения инструкций. Есть и юридические коллизии — тот же арипипразол можно с 18 лет по инструкции и с 6 лет по рекомендациям. Назначил школьнику — нарушил инструкции, не назначил — нарушил рекомендации. Это, видимо, тоже никто исправлять не будет — зачем, если есть галоперидол?» — говорит он.

При этом, по мнению Краснощекова, принятие клинических рекомендаций от РОП приведет «к частичному откату в 2000-е годы и к дальнейшей стагнации», а в перспективе — «к еще большему отставанию от современной науки». «Врачей будут учить некачественно, помощь оказывать неквалифицированную, дети будут продолжать получать ненужные лекарства с кучей побочных эффектов, а поведенческая терапия так и останется крайне дорогостоящим методом» — считает психиатр.

Альтернативные рекомендации

Альтернативный проект клинических рекомендаций есть — его снова готовила Ассоциация психиатров и психологов за научно обоснованную практику. В их документе подчеркивается, что «применение лекарственных средств стоит рассматривать только в тех случаях, когда поведенческие симптомы вызывают значительные нарушения функционирования и не поддаются немедикаментозной коррекции». Для лечения депрессии, ОКР и тревожных расстройств у пациентов с РАС Ассоциация предлагает использовать селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), для лечения раздражительности, агрессии и самоповреждающего поведения — рисперидон и арипипразол, учитывая риски побочных эффектов от этих препаратов.

Версия клинических рекомендаций Ассоциации психиатров и психологов за научно обоснованную практику также отличается подробным описанием немедикаментозных методов абилитации на основе поведенческих, психологических и образовательных подходов. Эту версию наряду с проектом РОП Минздрав будет рассматривать до лета 2024 года.

29 марта — последний день, когда на сайте Минздрава можно оставить отзыв к проекту клинических рекомендаций РОП. Это могут сделать не только представители профессионального сообщества, но и родители детей с РАС.